خانه
درباره ما
محصولات
ماهی تون و مرغ
رب گوجه فرنگی
حبوبات و سبزیجات
سس ها
خیار شور و زیتون
تماس با ما
English
جستجو
×
خانه
فرم خود اظهاری
فرم خوداظهاری سلامت کارکنان شرکت شیلتون
همکار محترم :
با سلام، اطلاعات زیر محرمانه بوده و به منظور ارزیابی شما و تدارک خدمات درمانی مورد نیاز جهت حفظ و ارتقاء سلامت شما میباشد.
اینجانب
دارای کد ملی به شماره
شاغل در (واحد کاری / سازمان)
دارای عنوان شغلی
اظهار مینمایم:
در 3 روز اخیر علایم زیر را داشتهام:
تب
لرز
سرفه
گلو درد
آبریزش بینی و گرفتگی بینی
گرفتگی صدا
تنگی نفس
بدن درد
احساس خستگی و ضعف
درد یا احساس سنگینی در قفسه سینه
سر درد
سرگیجه
اختلال تمرکز
مشکلات گوارشی (اسهال)
تهوع
از دست دادن حس چشایی
از دست دادن حس بویایی
هیچکدام
سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید -19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر داشتهام:
مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده که بیمار مشکوک/ محتمل/ قطعی کووید-19 بوده را داشتهام.
هرگونه تماس شغلی (شامل همکار بودن) با فرد مبتلا به کووید -19 درفضای بسته مشترک (تماس بیش از 15 دقیقه در فاصله کمتر از 2 متر) را داشتهام.
سفر با فرد مبتلا به کووید -19 در وسیله نقلیه مشترک را داشتهام.
اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه Salamat.gov.ir ثبت نام کرده ام.
اطلاعات بیشتر در مورد Salamat.gov.ir
یکی از بیمارهای زمینهای زیر را دارم؟
دیابت
بیماریهای قلبی _عروقی
بیماری مزمن ریوی
بیماری نقص ایمنی
بیماری مزمن کبدی
سرطان
بیماری مزمن خونی
بیماری مزمن کلیوی
بیماری روماتیسمی
هیچکدام
مصرف طولانی مدت دارو را دارم
تعهد می نمایم در صورت بروز هرگونه علائم فوق، مراتب را به واحد HSE اطلاع دهم و نیز گواهی می کنم مجددا در سامانه Salamat.gov.ir ثبت نام نمایم و پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع، به عهده اینجانب می باشد.
هیچ ترجمه ای برای این صفحه در دسترس نیست