فرم خوداظهاری سلامت کارکنان شرکت شیلتون

همکار محترم :
با سلام، اطلاعات زیر محرمانه بوده و به منظور ارزیابی شما و تدارک خدمات درمانی مورد نیاز جهت حفظ و ارتقاء سلامت شما می‌باشد.

اینجانب

دارای کد ملی به شماره

شاغل در (واحد کاری / سازمان)

دارای عنوان شغلی

اظهار مینمایم:

در 3 روز اخیر علایم زیر را داشته‌ام:

تبلرزسرفهگلو دردآبریزش بینی و گرفتگی بینیگرفتگی صداتنگی نفسبدن درداحساس خستگی و ضعفدرد یا احساس سنگینی در قفسه سینهسر دردسرگیجهاختلال تمرکزمشکلات گوارشی (اسهال)تهوعاز دست دادن حس چشاییاز دست دادن حس بویاییهیچکدام

سابقه تماس نزدیک (فاصله کمتر از 2 متر) با فرد مبتلا به کووید -19 (کرونا ویروس) در دو هفته اخیر داشته‌ام:
مراقبت مستقیم فردی از افراد خانواده که بیمار مشکوک/ محتمل/ قطعی کووید-19 بوده را داشته‌ام.هرگونه تماس شغلی (شامل همکار بودن) با فرد مبتلا به کووید -19 درفضای بسته مشترک (تماس بیش از 15 دقیقه در فاصله کمتر از 2 متر) را داشته‌ام.سفر با فرد مبتلا به کووید -19 در وسیله نقلیه مشترک را داشته‌ام.

اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه Salamat.gov.ir ثبت نام کرده ام.

اطلاعات بیشتر در مورد Salamat.gov.ir

یکی از بیمارهای زمینه‌ای زیر را دارم؟

دیابتبیماری‌های قلبی _عروقیبیماری مزمن ریویبیماری نقص ایمنیبیماری مزمن کبدیسرطانبیماری مزمن خونیبیماری مزمن کلیویبیماری روماتیسمیهیچکدام

مصرف طولانی مدت دارو را دارم

تعهد می نمایم در صورت بروز هرگونه علائم فوق، مراتب را به واحد HSE اطلاع دهم و نیز گواهی می کنم مجددا در سامانه Salamat.gov.ir ثبت نام نمایم و پاسخ کلیه پرسش ها را با هوشیاری، دقت و صداقت ثبت نموده ام و هرگونه عواقب ناشی از پاسخ نادرست و خلاف واقع، به عهده اینجانب می باشد.

Δ